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Introducci�n:
Uno de los primeros conocimientos que se
imparten al novicio en el entendimiento de
la anorexia Nervosa, es que es un t�rmino
incorrecto, ya que quienes la sufren no
tienen �anorexia� --- �an orexis� --- del
griego, falta de apetito ---- Porque apetito
tienen. Ni es nerviosa, ya que los pacientes
no est�n inquietos, ansiosos, o agitados ---
de hecho, las pacientes se sienten
enormemente felices en su estado de caquexia
aparente.
Otro de los conocimientos de importancia que,
desde el principio se imparte a quienes
desean especializarse en las ciencias
m�dicas, es que siempre se trata el paciente
y no el diagn�stico que se le asigna.
Conocimiento �ste que muy frecuentemente se
ignora� Muy a menudo, los m�dicos, tratan
las �anorexias� y las�bulimias�, ignorando
al paciente interior.
El prop�sito de este art�culo es de ilustrar,
como la terminolog�a que caracteriza una
enfermedad, puede, a veces determinar el
curso del tratamiento de la misma con
resultados desafortunados.
En un caso, reciente, tuvimos la oportunidad
de tratar a una paciente, v�ctima de la
anorexia nervosa, que sufri� consecuencias
adversas por el uso de medicinas recetadas
que afectaran las respuestas normales de su
hipot�lamo, luego de que �ste fuera
lesionado por las maniobras de sus m�dicos.
Estudios en la relaci�n que existe entre la
anorexia nervosa y la disfunci�n del
hipot�lamo.
Este estudio, en su estructura, se divide en
dos partes:
La primera parte :cubre la discusi�n
de algunos hechos fundamentales que se
relacionan al entendimiento de la anorexia
nervosa y su pato-fisiolog�a. Donde tambi�n
se ilustran mecanismos b�sicos de funciones
del hipot�lamo cuyos efectos pueden
ampliarse a�n al entendimiento y al manejo
de la obesidad y el sobrepeso.
La segunda parte :cubre aspectos
b�sicos del tratamiento de una mujer v�ctima
de la anorexia nervosa, con atenci�n
dedicada a aspectos de la funci�n del
hipot�lamo en la manera que a todos influye.
Metodolog�a:
Para nosotros, es axiom�tico, que para
analizar, cuidar v�ctimas y entender las
vicisitudes del cuadro cl�nico de la
anorexia nervosa el terapeuta debe de estar
versado en todos los aspectos de la medicina
psicosom�tica y, especialmente, en el
entendimiento profundo de las funciones del
hipot�lamo cerebral.
El terapeuta no puede ser, simplemente, un �consejero�.
ahora, introducimos, el hipot�lamo cerebral.
Pesando 4g, el hipot�lamo est� localizado
detr�s de los ojos, directamente debajo del
t�lamo y encima de la gl�ndula pituitaria.
Regulador virtual de todas las funciones
vitales necesarias para la supervivencia y
la reproducci�n, este centro tambi�n
controla los elementos responsables para
inducir la acumulaci�n de peso y para la
p�rdida del mismo en los animales que lo
poseen.
El caso de Sb:
Una mujer casada de casi veinticinco a�os
desarroll� un cuadro de anorexia nervosa del
tipo restrictivo siguiendo un embarazo que
culminara en el nacimiento de un ni�o normal.
Su precario bajo peso, consecuencia de la
reducci�n de alimentos, despu�s de un
segundo embarazo, result� en dos
internamientos en cl�nicas privadas para
restablecer las libras --- perdidas, como
consecuencia de la restricci�n diet�tica
auto-impuesta.
Durante el primer internamiento, y pesando
s�lo 86.5 lb. La paciente, quien a�n en una
condici�n de ostensible caquexia, todav�a
era capaz de lactaci�n abundante, ces�, por
indicaci�n profesional, de darle el seno al
beb� para poder tomar los medicamentos que
le recetaran los m�dicos quienes entonces la
atendieran:
� Periactin (Cyproheptadine) Un compuesto
antihistam�nico que algunos m�dicos utilizan
para estimular el apetito en pacientes de
bajo peso. Pero un medicamento que puede,
como efecto secundario, producir p�rdida del
apetito.
� Zyprexa (Olanzapine) Tranquilizador de
orden mayor indicado para los trastornos
psic�ticos de la mayor severidad, como lo es
la esquizofrenia.
� Risperdal (Risperidone) agente
farmacol�gico de acciones, complicaciones,
efectos secundarios e indicaciones id�nticas
a los de la Zyprexa.
Presumiblemente estos �ltimos dos agentes
farmacol�gicos fueron indicados por los
efectos secundarios que ambos poseen de
poder inducir acumulaci�n de peso.
� adem�s de las de medicinas detalladas
arriba, la paciente recibi� Proxac (Fluoxetina)
una medicaci�n antidepresiva que se reconoce
por sus efectos posibles de inhibir el
apetito. Y tambi�n recibi� Paxil (Paroxetina)
otro antidepresivo que puede igualmente
comportarse como un inhibidor del apetito ---
Las �ltimas dos medicaciones siendo
superfluas, porque adem�s de no estar
deprimida; la paciente, sufriendo de la
anorexia, no ten�a necesidad de que le
inhibieran el apetito.
� Para la ansiedad, Sb recibi� dos
sustancias del orden de las benzodiazepinas,
capaces de inducir o aumento o p�rdida de
peso, am�n de ser potencialmente muy
adictivas.
Durante el transcurso de este tratamiento, a
pesar de continuar menstruando normal y
profusamente, nadie trat� de esclarecer o de
determinar la raz�n y el porqu� la paciente,
estabilizada en un peso bajo y premenstrual,
segu�a teniendo sus per�odos, y la
producci�n de �vulos, normales --- logrando
salir embarazada.
Cuando sali� encinta de nuevo, casi cuatro
a�os desde el nacimiento del primer hijo, la
paciente, bien establecida en su cuadro
cl�nico de anorexia nervosa, se empecin� en
tratar de ganar lo menos posible de peso,
por v�a de la, t�pica, restricci�n
alimenticia; caracter�stica de su misma
enfermedad.
El nacimiento de otro ni�o normal y la
producci�n abundante de leche por una mujer
cuya emaciaci�n era extrema, a�n no logr�,
en su singularidad, a provocar la curiosidad
de los m�dicos que la atend�an ---
Solamente, en una ocasi�n aislada, uno de
sus m�dicos, indic� que la enfermedad era
�at�pica� en su presentaci�n por lo de la
persistencia de los per�odos (cuya ausencia
es diagn�stica de la anorexia y los cuales,
a veces cesan, antes del comienzo de la
dieta que resulta m�s adelante al cuadro
caracter�stico de la enfermedad.)
El segundo internamiento result� cuando la
paciente en su resistencia a comer se
consider� haber llegado a un estado cr�tico
de malnutrici�n que requiri� la alimentaci�n
por la v�a naso-g�strica y la continuaci�n
de la administraci�n de medicinas indicadas
para el tratamiento de la esquizofrenia y de
la depresi�n.
Repetimos, que se recetaron esas medicinas a
pesar de que la paciente no exhibiera
s�ntomas, ni sufr�a de ninguna de esas dos
entidades cl�nicas severas.
Por falta de progreso y frustrada por su
deterioro f�sico, la paciente cambi� de
m�dicos cuando la familia decidi� que lo que
pasaba por tratamiento exced�a en sus
peligros la gravedad cierta de su enfermedad.
bajo nuestro cuidado, Sb dej� de tomar toda
medicina, con la excepci�n de un suplemento
vitam�nico, iniciando la etapa b�sica del
tratamiento que consiste primero, en
reestablecer niveles adecuados de nutrici�n.
al principio, el cuerpo de esta paciente
opuso todos los esfuerzos dirigidos a
incrementar sus reservas nutritivas;
perdiendo, en lugar de aumentando de peso, a
pesar de estar recibiendo tres comidas
normales, meriendas y suplementos diet�ticos
en un medio estrictamente supervisado.
Los per�odos menstruales, por su parte,
continuaban abundantes sin dar se�as de
menguar.
La conjetura resultante, para explicar el
ins�lito fen�meno de la persistente funci�n
menstrual, fue que una disfunci�n del
hipot�lamo hab�a sido inducida por los
neurol�pticos, desencadenada cuando se
usaran la Zyprexa y el Risperdal; medicinas
de muchos riesgos en su administraci�n, con
abundancia de efectos secundarios, repletos
de complicaciones posibles, y sin indicaci�n
alguna en este caso.
Como ser� descrito m�s adelante; para lograr
la restauraci�n del peso en Sb se hizo
imprescindible que la paciente fuera
sometida a un r�gimen de sobrealimentaci�n
descomunal, entre otras estrategias, para
lograr romper las barreras iatrog�nicas a
ganar de peso que hab�an sido inducidas y
erectas a nivel del hipot�lamo.
�C�mo puede (es la pregunta) una medicina o
sustancia que carece de valor nutritivo
alguno --- que, en otras palabras, no es
comida --- inducir el aumento de peso, en
alguien que reh�sa a comer?
�De d�nde pueden proceder las libras, as�
ganadas? Ciertamente no del valor
alimenticio del agente farmacol�gico ya que,
no siendo comida, ninguno posee.
�Por qu� el hipot�lamo, que ajusta y vigila
de modo exquisitamente meticuloso la funci�n
menstrual y reproductiva, permite a una
mujer emaciada, como lo era Sb, seguir
menstruando, tener embarazos normales y
proseguir a lactar profusa y eficientemente?
Cuando esas funciones vitales est�n
�ntimamente relacionadas con el porcentaje
de grasa corporal y con el peso individual
de la mujer.
�Por qu� el hipot�lamo, en esta paciente,
rehus� a asimilar los alimentos
suministrados, primero en cantidades
normales y luego en cantidades heroicas, a
veces perdiendo, parad�jicamente, en lugar
de ganar de peso?
Solamente entendiendo las funciones que
residen en el hipot�lamo y aplicando ese
conocimiento puede encontrarse una respuesta
a este enigma m�dico.
aqu� lo explicamos. Entre las funciones del
hipot�lamo se encuentran:
� La regulaci�n de la glicemia.
� La regulaci�n de la funci�n curiosoual y
reproductiva.
� La regulaci�n del hambre, del apetito y la
regulaci�n del peso.
El hipot�lamo en sus actividades opera como
una computadora delicadamente ajustada para
lograr sus metas de manera �ptima, muy fuera
del alcance de nuestro control voluntario.
En otras palabras, el hipot�lamo no se
afecta con la fuerza de la voluntad ni con
nuestros caprichos personales.
��Te va a engordar, si comes�!�
La anorexia nervosa, como veremos, no es una
sola enfermedad. La anorexia nervosa, como
sucede con la obesidad y la bulimia, es una
condici�n distinta y �nica para cada quien
la sufre. Por esa misma raz�n cada persona
padeciendo de ella debe de ser tratada de
acuerdo a las necesidades espec�ficas de su
situaci�n particular, incluyendo
psicoterapia intensiva y la participaci�n en
el tratamiento de todas aquellas personas
que forman parte en su vida.
En esta, la segunda parte de esta exposici�n,
se describen en detalle los aspectos m�s
significantes del entendimiento de las
manifestaciones f�sicas y psicol�gicas del
tratamiento de la paciente que hasta ahora
nos viene ocupando.
Metodolog�a
Los mecanismos responsables para la
acumulaci�n de grasa y para la p�rdida de
peso, aunque popularmente se consideran
obvios, est�n muy lejos de haber sido
determinados. De hecho, hasta ahora, pocos (muy
pocos) profesionales entienden los elementos
que explican c�mo y porqu� el ser humano
gana o pierde de peso.
Para mejor entender lo que aqu� tratamos de
exponer, deberemos retornar a nuestra
paciente.
Sb hab�a sido dada de alta de la cl�nica
donde estuviera interna, sujeta a la
alimentaci�n naso g�strica, al uso de
suplementos diet�ticos, al uso de medicinas
de riesgos mayores y con m�nima intervenci�n
de tipo psicoterap�utico. Por ejemplo, su
pr�xima cita con el psiquiatra que la
trataba, para la mortificaci�n de ella y de
sus parientes, la fij� �l, para que tuviese
lugar en exactamente dos semanas luego de
que ella saliera de la cl�nica.
�Dos semanas sin tratamiento!, eso es� dos
semanas bien largas� as� la conocer�amos.
Tratamiento
� La aclimataci�n inicial
La fase inicial del tratamiento consisti� en
establecer una relaci�n de naturaleza
terap�utica con una paciente cuyas bases de
confianza parec�an tenues y muy fr�giles,
quiz�s resultado de lo que ella advirtiera
como falta de inter�s en ella como persona,
con sentimientos propios, o en todo lo que
no fuese relacionado con el asunto de tener
que aumentar de peso.
Para complicar la situaci�n inicial, durante
la duraci�n de su enfermedad; por la
naturaleza de su estado de demacraci�n
extrema y por miedos que todos compart�an
acerca de un resultado funesto en el curso
de la progresi�n de su anorexia, todos
hab�an cedido a Sb el control de las comidas
que habitualmente consum�a.
El hambre, responsable por muchos afectos
negativos hab�a hecho una mutaci�n y una
pantomima de una persona quien generalmente
hab�a sido, por todos, considerada gentil y
amistosa.
La persona que a ella la atend�a, le
proporcionaba compa��a y le preparaba las
comidas se troc� en la v�ctima frecuente de
los accesos de c�lera con que Sb respond�a a
la mera menci�n de comer algo que estuviese
fuera de la dieta rigurosamente restrictiva
a la que ella se hab�a acostumbrado.
al principio del tratamiento, a la paciente
se permiti� la participaci�n activa en la
selecci�n de sus men�s. De este modo
diagn�stico se entendi� que un r�gimen de
alimentaci�n estrictamente limitado, tanto
en variedad como en cantidad, hab�a sido
adoptado por ella.
Las comidas eran ritualizadas y ten�an la
tendencia a prolongarse desmesuradamente,
mientras que Sb dispersaba y reagrupaba en
su plato cada bocado como si para disimular
y aparentar que estaba comiendo lo que en
frente se le hab�a puesto.
La poca leche que tomaba ten�a que ser
desnatada, el cereal, de dieta, las tostadas
del grosor m�s reducido que pudiera
encontrarse, las latas de at�n de dos onzas
y todo dispuesto de tal modo, como si las
colaciones fueran preparadas para una
persona cuya misi�n deseada fuese (no ganar,
sino) perder de peso.
Debido a que las comidas, procediendo de
este modo, al final no ser�an consumidas, se
torn� necesario que comenz�ramos a darle la
comida directamente, cucharada, a cucharada,
mientras se la ayudaba a confrontar la
experiencia del terror agobiador que el acto
de ingerir los alimentos le provocaba.
La recomendaci�n de que tomara suplementos
vitam�nicos fue categ�ricamente rehusada y
la idea de a�adirle el uso de suplementos
nutritivos a la dieta fue igualmente
rechazada con la mayor dureza.
Por seis semanas que parecieran una
eternidad, Sb continuaba comiendo con mi
asistencia directa, aceptando gradualmente
la introducci�n del uso de una tableta de un
compuesto multi-vitam�nico una vez al d�a.
La idea de que el r�gimen alimenticio era
inadecuado era tan cierta, como cierta fuese
la idea de que la paciente, confinada a un
apartamento cuya temperatura era regulada
por el uso de un sistema de aire
acondicionado, y con una ausencia casi
absoluta de actividades f�sicas, ser�a capaz,
no solamente de lograr un equilibrio
nutritivo modesto, si no que asimismo
pudiera ganar de peso ---- aunque esta
ganancia fuese m�nima.
Pero, peso, no estaba ganando�
al cabo de las seis primeras semanas de
tratamiento, la paciente, en la distorsi�n
caracter�stica de su imagen corporal,
temiendo haber ganado unas �diez libras�,
insisti� (no, exigi�) que a ella se la
pesara y que su peso le fuese revelado.
Distorsi�n de la imagen del cuerpo
La paciente fue pesada, y cuando ella
comprob� lo que la b�scula registrara, su
sorpresa fue apabullante, ya que su peso
inicial fue id�ntico al que en ese mismo
instante ella pesaba.
La situaci�n de no haber comenzado a
aumentar de peso hab�a sido complicada por
el hecho de que durante esas seis semanas,
la paciente tuvo un per�odo menstrual
�normal� y profuso de duraci�n de cinco d�as,
seguido por tres d�as de manchado catamenial
liviano. La familia, como era de esperarse,
demostraba alarma cierta a la falta de
progreso f�sico que, a todas luces, Sb
estaba demostrando.
La falta de aumento de peso, hab�a sido
balanceada por los resultados de la
psicoterapia. Por asentimiento general, la
actitud mental de la paciente hab�a mejorado
considerablemente.
� Cambios en la estrategia
Durante las primeras seis semanas del
tratamiento, la paciente consum�a todas las
comidas en mi compa��a, administradas por m�,
seguidas por un per�odo de intervenci�n
terap�utica de una naturaleza educativa y de
soporte, en la que su acompa�ante,
finalmente participaba.
La psicoterapia, en esa fase, se limitaba a
procesos de educaci�n y de soporte.
Durante esas semanas las visitas usuales que
hac�an el marido y familiares muy cercanos,
los fines de semana; se usaban para conducir
sesiones de terapia de parejas con Sb y su
esposo y terapia individual con �l mismo.
La terapia de los familiares, es siempre,
esencial.
Pero la falta de incremento en el peso se
hab�a tornado, de modo insidioso, en un
asunto de la mayor preocupaci�n para todos.
�Por qu�, a pesar de el consumo de muy por
encima de 3,500 Kcal. diarias su peso no
hab�a mostrado incremento alguno?
�Por qu�, si, cuando, a veces, el peso
aumentaba, �ste retroced�a al nivel previo
sin raz�n para que �ste fen�meno tan
extraordinario se explicara?
Habiendo razonado que las cantidades enormes
de comida eran inadecuadas, y temiendo un
deterioro en la salud f�sica de Sb se
decidi� cambiar el m�todo de su alimentaci�n
de la manera siguiente:
� Un sistema de men�s basados en cantidades
de comidas variadas, del tipo que sirven en
hospitales a pacientes anor�xicos.
� La introducci�n de postres al fin del
almuerzo y de la cena. Medida temporal, ya
que la paciente estaba consciente de los
efectos nocivos asociados con el uso del
az�car.
� El uso de suplementos dietarios, una lata
tres veces al d�a.
� Promover el consumo de cantidades de
comida que eran ostensiblemente por encima
de lo �normal�.
Ese programa de �sobrealimentaci�n� result�
en un cambio fugaz de incremento en el peso
de consecuencia insignificante. Cambio que,
despu�s de un mes de ausencia de los
per�odos menstruales, otro per�odo profuso
disipara en su totalidad.
Consideraciones adicionales acerca del
estancamiento en el progreso y cambios de
estrategia adicionales:
Los hallazgos de muchos investigadores,
cuyas labores estuviesen encaminadas a
tratar de elucidar el significado y la
influencia de la funci�n del hipot�lamo en
la regulaci�n del aumento y de la p�rdida
del peso, parec�an confirmar que en esta
paciente, el uso desatinado de drogas
neurol�pticas hab�a establecido una funci�n
hipotal�mica desorganizada y refractaria. Su
hipot�lamo se hab�a regulado a �leer� como
�normal� y responder �normalmente� a la
caquexia --- en otras palabras: ser
anor�xica y pesar muy poco era lo esperado
para Sb --- por ello ten�a sus per�odos y
lactaba normalmente�
alberto Giacometti
Discusi�n y resumen:
Una historia cl�nica se utiliza para
describir aspectos del tratamiento de una
paciente cuya anorexia nervosa fue
complicada de modo iatrog�nico por el uso de
drogas que, por sus efectos secundarios se
cree que incrementan el peso y/o el apetito
de quienes la toman.
Las drogas que fueron recetadas para esta
paciente, no ten�an lugar alguno en su uso,
ya que la paciente no sufr�a de s�ntomas de
psicosis, ni estaba deprimida cl�nicamente.
La paciente se recuper�, cuando se aplicaran
principios fisiol�gicos y m�todos
terap�uticos basados en sus necesidades
individuales.
as� hablan los expertos�
bibliograf�a:
Larocca, F.E.F: [1984] The Psychiatric
Clinics of North america. Issue on Eating
Disorders. W.b. Saunders Co. Philadelphia.
Dr. F�lix E. F. Larocca
[email protected]
|
Un
agradecimiento muy especial al Dr. F�lix
E. F. Larocca por su colaboraci�n con este portal y sobretodo
por el contenido tan bien realizado
esperamos sea de gran ayuda a la
juventud de Hispanoamerica .
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