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Depresi�n en ni�os y adolescentes
Dr. F�lix E. F. Larocca
[email protected]


En el n�mero de agosto del 2007 Science Daily y The american Journal of Clinical Psychiatry se publican los datos m�s recientes de que los amino�cidos omega-3, que se encuentran en abundancia en los mariscos y los pescados, son factores decisivos en la prevenci�n de las depresiones.
asimismo, publicando en la misma emisi�n del am. Jour. of Clin. Psych, M. P. Freeman ofrece material en soporte del factor determinante que juega la dieta de la madre en la depresi�n prenatal.

La dieta es asunto de importancia extraordinaria para la salud emocional, en diversas formas --- y de manera especial en el cuerpo en su periodo desarrollo, como es en el caso de los ni�os.
En esta lecci�n se revisan aspectos hist�ricos, epidemiol�gicos, etiopatog�nicos, cl�nicos y de tratamiento de los trastornos afectivos, con �nfasis en depresi�n mayor, en ni�os y adolescentes. adem�s se trata brevemente sobre el suicidio y se elaboran algunas conclusiones. (El suicidio juvenil se ha cubierto exhaustivamente en otras ponencias).

Prosigamos
Los trastornos afectivos: depresi�n mayor y trastorno bipolar en los adultos son patolog�as psiqui�tricas frecuentes que pueden aparecer en la infancia.
Se estima que la preponderancia, en toda poblaci�n general, para depresi�n en es 15% y de 1% para trastorno bipolar. Las estad�sticas en la depresi�n infantil no son confiables.

La historia
Los trastornos afectivos en ni�os y adolescentes fueron identificados desde el siglo XVI. En 1621, Robert burton en su obra sin paralelos, y para todos, recomendada: The anatomy of Melancholia, relacion� los estilos de educaci�n del ni�o con la tristeza. Muy poco se escribir�a m�s adelante acerca de este asunto crucial por algunos siglos. Posteriormente y no, hasta el siglo antepasado, cuando Kraepelin describi� una psicosis man�aco depresiva en un ni�o de 6 a�os que los trastornos afectivos, en la edad pedi�trica, recibir�an atenci�n adicional.

Sin embargo, la existencia de la depresi�n en ni�os fue puesta en duda hasta cerca de los a�os 60s. (Subsecuentemente, yo present�, por invitaci�n, en barcelona en el a�o 1982 mi trabajo: Depression in Children: The Proteus of Psychiatry --- II World Congress of biological Psychiatry).
Pero, antes de que existiera un reconocimiento oficial de la existencia de la depresi�n en los ni�os. En 1934, Melanie Klein desarroll� los conceptos de la posici�n esquizoparanoide y de la posici�n depresiva como parte del desarrollo psicocuriosoual del ni�o. Posteriormente, John bowlby, apoy�ndose en trabajos etol�gicos, postul� la teor�a del v�nculo (attachment) afectivo. �ste opina que el periodo m�s sensible oscila entre los 5 meses y los 3 a�os de edad y describi� las siguientes fases cl�sicas:
� La fase de protesta al momento de la separaci�n,
� La fase de desesperanza y
� La fase de desvinculaci�n.
Postulando que la experiencia de separaci�n, en el infante, ocasiona respuestas de ansiedad y c�lera; mientras que la experiencia de p�rdida ocasiona tristeza y depresi�n en el joven.

En 1965, Ren� Spitz en su libro The First Year of Life, identifica dos enfermedades que se producen por privaci�n afectiva: la privaci�n emocional parcial o depresi�n anacl�tica y la privaci�n emocional total u hospitalismo --- entidades que pueden llevar al ni�o al marasmo y muerte.
En el IV Congreso de la Uni�n de Paidopsiquiatras Europeos, realizado en Estocolmo en 1970, se concluy� que la depresi�n en la infancia era una entidad psiqui�trica frecuente --- Como resultado, siete a�os despu�s, se public� el libro: Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment and Conceptual Models, donde se enfoca este problema en la poblaci�n de ni�os norteamericanos.
Los estudios epidemiol�gicos de trastornos depresivos en ni�os y adolescentes, han mostrado resultados dispares. Posibles explicaciones son: los diferentes tipos de poblaci�n estudiados, la falta de acuerdo para definir depresi�n (s�ntoma, s�ndrome o trastorno) y la falta de concordancia para establecer los criterios diagn�sticos.

En el cuadro 1 se resumen los resultados de los estudios epidemiol�gicos sobre trastornos depresivos en ni�os y adolescentes.
En ni�os preescolares la prevalencia de DM (Depresi�n Mayor) es del 1%, mientras que en ni�os escolares alcanza una frecuencia cercana al 2%. En los adolescentes se encuentra un aumento significativo de la ocurrencia de depresi�n mayor. En este grupo se observ� adem�s mayor aparici�n en el curioso femenino. Otros investigadores han demostrado alta co-morbilidad depresiva con otros trastornos psiqui�tricos como son los problemas de ansiedad, de conducta (TC), y el trastorno de d�ficit de atenci�n con hiperactividad (TDaH) en ni�os.

La etiolog�a de los trastornos afectivos en los ni�os y adolescentes es menos clara que en los adultos. aqu� se postula una etiolog�a multi-causal --- las principales teor�as biol�gicas y psicol�gicas se presentan brevemente:

a.-Teor�as biol�gicas
1. alteraciones del eje hipot�lamo-hipofisiarioadrenal: En ni�os y adolescentes con DM, al igual que en se ha detectado hipercortisolemia y no supresi�n al test de dexametasona (TD); sin embargo, en ni�os, los resultados a�n no son concluyentes. Se acepta que en ni�os la respuesta positiva al TD es de ayuda diagn�stica y predice la evoluci�n del cuadro cl�nico mientras que la respuesta negativa no descarta la enfermedad.
2. Respuesta anormal de la hormona de crecimiento (HC): en pacientes con DM se ha demostrado aplanamiento en la secreci�n de HC en respuesta a la hipoglucemia inducida con insulina, y disminuci�n en respuesta a la estimulaci�n con clonidina. En ni�os y adolescentes deprimidos se ha encontrado hiposecreci�n de HC en respuesta a hipoglucemia, pero durante el sue�o observa hipersecreci�n de la misma que persiste luego de la recuperaci�n del episodio depresivo.

3. Teor�a catecolamin�rgica (niveles de norepinefrina disminuidos en pacientes con DM). En ni�os y adolescentes tambi�n se ha encontrado disminuci�n del derivado metab�lico urinario de la noradrenalina, MHPG, (3-metoxi-4hidroxi-fenilglicol). Hallazgo que, hasta ahora, permanece tentativo.
4. Estudios de sue�o: En adultos se ha demostrado reducci�n del periodo de latencia e incremento de la densidad del sue�o REM, reducci�n del per�odo delta y disminuci�n en la eficiencia del sue�o. En ni�os y adolescentes los resultados a�n son controversiales.

5. Estudios de familia y gen�ticos: la preponderancia de enfermedad depresiva en ni�os y adolescentes con antecedentes familiares positivos es significativamente alta. El impacto de la depresi�n en los padres, es complejo, ya que los s�ntomas interfieren en la interacci�n con el ni�o y con el resto de la familia.

b. -Teor�as psicol�gicas
1. El Modelo psicoanal�tico: postula que la depresi�n se debe a la p�rdida real o imaginaria del objeto ambivalentemente amado con la consiguiente internalizaci�n de agresividad, rabia y culpa.
2. El Modelo de estr�s: postula que los s�ntomas depresivos en los ni�os se producen como una reacci�n a problemas familiares como son la agresi�n parental, disciplina punitiva y discordia entre los padres, entre otros.

3. El Modelo conductual de reforzamiento: postula que los sentimientos y comportamientos depresivos son causados por insuficientes o inadecuados reforzamientos positivos. Las habilidades sociales disminuidas en los ni�os con depresi�n, limitar�an a�n m�s la llegada de refuerzos positivos.
4. El Modelo de desesperanza aprendida: la ocurrencia de eventos percibidos como incontrolables causa en la persona vulnerable sentimientos de desesperanza e incapacidad para enfrentar las demandas de la vida. (Las contribuciones de M. Seligman en este respecto, han sido descritas por nosotros en otras ponencias).
5. El Modelo de distorsi�n cognitiva: la persona que responde al estr�s con ideas negativas acerca de s� misma, del mundo y del futuro (triada cognitiva) con mayor probabilidad se deprimir�. aqu� se recomiendan los trabajos de aaron beck, ya vistos.

Cuadro cl�nico y diagn�stico
La identificaci�n de s�ntomas depresivos en los ni�os es dif�cil, a�n para los padres. Se recomienda que la evaluaci�n del ni�o se base en el examen comprehensivo del ni�o y de su entorno: Las entrevistas y aplicaci�n de instrumentos diagn�sticos se realizan con el ni�o, la familia y personas significativas en la vida del mismo; adem�s de evaluaci�n f�sica, neurol�gica y evaluaciones de laboratorio y psicol�gicas.
aqu� es necesario recalcar que el diagn�stico y el tratamiento de la depresi�n en ni�os y adolescentes son asuntos muy complejos para que sean puestas en manos inexpertas.
En el cuadro 2 se presentan las caracter�sticas del cuadro cl�nico de DM de acuerdo a la edad.

1987 apariencia depresiva, quejas som�ticas, agitaci�n psicomotora, trastornos f�bicos, ansiedad de separaci�n y alucinaciones. anhedonia, hipersomia, sentimientos de desesperanza, cambios en el peso y abuso de drogas.
ajuriaguerra
1977 Enuresis, onicofagia, manipulaci�n genital, miedos nocturnos, crisis de llanto y gritos. Rumiaci�n, ideas e impulsos suicidas, sentimientos de inferioridad y depresi�n siendo la cefalea dominante como s�ntoma psicosom�tico.


1995 apariencia sombr�a o de enfermedad, llorosos, irritable, enuresis, encopresis, quejas, som�ticas, conductas negativitas o autodestructivas Conductas disruptivas, dificultades acad�micas y problemas con pares, agresividad, intentos, suicidas, ansiedad, tristeza, cambios en el sue�o, anorexia y quejas som�ticas. Trastorno de conducta y de ansiedad, disforia, apat�a, anhedonia, concentraci�n retardo psicomotor, irritabilidad, hipersomnia, s�ntomas psic�ticos.

1996 apariencia de indiferencia, cambios en el apetito y sue�o, llanto. Tristeza, llanto, retardo motor, voz mon�tona, auto descripciones con t�rminos negativos, disminuci�n del rendimiento escolar, quejas som�ticas. Semejante a alta prevalencia de suicidio y consumo de drogas.

Diagn�stico diferencial
Para fines de diagn�stico diferencial de DM se debe tener en cuenta los siguientes puntos: saber qu� trastornos deben ser descartados, qu� trastornos semejan un episodio depresivo pero no lo son, y que existe la posibilidad de comorbilidad y la etapa de desarrollo. El cuadro 3 facilita la diferenciaci�n seg�n el grupo especifico y el cuadro 4 presenta las condiciones m�dicas que semejan depresi�n o que se asocian a mayor riesgo de padecerla.

Diagn�stico diferencial con otros trastornos psiqui�tricos:
con el trastorno de adaptaci�n con humor depresivo (TaHD) se hace en funci�n al n�mero de s�ntomas depresivos m�s que a la magnitud y tipo del factor estresante.
En adolescentes con depresi�n severa puede haber una p�rdida importante de peso corporal acompa�ada de anergia y agitaci�n lo que debe ser diferenciado de un cuadro de anorexia nerviosa (aN).
Para el diagn�stico de aN debe buscarse distorsi�n de la imagen corporal o preocupaci�n excesiva con el peso, maniobras para evitar ingerir alimentos y ejercicios compulsivos --- entre otras. (V�anse nuestras ponencias al respecto).

Tratamiento
El plan de tratamiento debe estructurarse bajo una perspectiva biopsicosocial: psicoterapia (individuales, de grupo, familiar, como sean aplicables), uso de medicaci�n, evaluaci�n y planeamiento educacional, entrenamiento en habilidades sociales --- La necesidad de separaci�n v�a internamiento debe de ser sopesada si el suicidio es una posibilidad.
La modalidad de intervenci�n psicosocial y psicoterap�utica puede ser:
1. Psicoterapia de familia: estructural, psicodin�mica, conductual.
2. Psicoterapia individual: psicodin�mica, conductual, cognitiva.
3. Tratamientos fuera de la casa: hospitalizaci�n, hospitalizaci�n de d�a.
4. Psicoeducaci�n: sobre la enfermedad, factores asociados, partes del tratamiento y pron�stico.
La terapia con el uso de agentes psicofarmacol�gicos cae muy por fuera de las limitaciones de este trabajo.

Suicidio
Los cuadros depresivos y la conducta suicida se encuentran estrechamente vinculados. La conducta suicida se divide en tres categor�as:
1. La ideaci�n suicida va desde ideas que la vida no vale la pena ser vivida, hasta planes bien definidos de autoeliminaci�n.
2. El intento suicida (parasuicidio) se refiere a las conductas que se efect�an y cuya finalidad es la autoeliminaci�n y que no tuvieron �xito; y
3. El suicidio se refiere a la muerte resultado directo o indirecto de un acto cometido por la v�ctima con pleno conocimiento del resultado del mismo. (V�anse nuestros art�culos a este respecto).
Se ha identificado relaci�n significativa entre conducta suicida y trastornos afectivos y trastornos de conducta disruptivos en pre-p�beres y adolescentes; y, asimismo se describen relaci�n entre trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias psicotr�picas en intentos suicidas en adolescentes.
Ni�os y adolescentes con trastornos de conducta e historia de agresi�n, impulsividad y dificultades escolares constituyen un grupo significativo de riesgo para la conducta suicida.
La evaluaci�n y tratamiento del paciente suicida requiere que �ste sea referido a situaciones especializadas.

Conclusiones
1. El reconocimiento y estudio sistem�tico de la depresi�n mayor en ni�os y adolescentes datan del siglo XX.
2. La depresi�n mayor no es rara en ni�os preescolares, la incidencia llega a 1.8% en ni�os en edad escolar y aumenta ostensiblemente a partir de la pubertad y a lo largo de la adolescencia.
3. En poblaciones cl�nicas que se atienden en los servicios de pediatr�a, la preponderancia de trastornos depresivos es alta, m�s si se trata de enfermedades cr�nicas, que se acompa�en de desfiguraci�n, dolor u otro s�ntoma prominente o de hospitalizaciones frecuentes.
4. Los estudios etiopatog�nicos de DM apuntan hacia una etiolog�a multicausal.
5. El cuadro cl�nico de la depresi�n mayor var�a seg�n la edad cronol�gica y el estado de desarrollo.
6. El plan de tratamiento se estructura bajo una perspectiva biopsicosocial.
7. El uso de f�rmacos y de alg�n otro tipo de terapia biol�gica debe ser escrupulosamente considerado.
8. Los ni�os depresivos deben de ser referidos a especialistas calificados.
bibliograf�a
Obras consultadas para la compleci�n de este trabajo y las fuentes de las gr�ficas adaptadas para la misma:

Se suministran a quienes las soliciten.


Dr. F�lix E. F. Larocca
[email protected]
 

Un agradecimiento muy especial al Dr. F�lix E. F. Larocca por su colaboraci�n con este portal y sobretodo por el contenido tan bien realizado esperamos sea de gran ayuda a la juventud de Hispanoamerica .
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