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En el n�mero
de agosto del 2007 Science Daily y The
american Journal of Clinical Psychiatry se
publican los datos m�s recientes de que los
amino�cidos omega-3, que se encuentran en
abundancia en los mariscos y los pescados,
son factores decisivos en la prevenci�n de
las depresiones.
asimismo, publicando en la misma emisi�n del
am. Jour. of Clin. Psych, M. P. Freeman
ofrece material en soporte del factor
determinante que juega la dieta de la madre
en la depresi�n prenatal.
La dieta es asunto de importancia
extraordinaria para la salud emocional, en
diversas formas --- y de manera especial en
el cuerpo en su periodo desarrollo, como es
en el caso de los ni�os.
En esta lecci�n se revisan aspectos
hist�ricos, epidemiol�gicos, etiopatog�nicos,
cl�nicos y de tratamiento de los trastornos
afectivos, con �nfasis en depresi�n mayor,
en ni�os y adolescentes. adem�s se trata
brevemente sobre el suicidio y se elaboran
algunas conclusiones. (El suicidio juvenil
se ha cubierto exhaustivamente en otras
ponencias).
Prosigamos
Los trastornos afectivos: depresi�n mayor y
trastorno bipolar en los adultos son
patolog�as psiqui�tricas frecuentes que
pueden aparecer en la infancia.
Se estima que la preponderancia, en toda
poblaci�n general, para depresi�n en
es 15% y de 1% para trastorno bipolar. Las
estad�sticas en la depresi�n infantil no son
confiables.
La historia
Los trastornos afectivos en ni�os y
adolescentes fueron identificados desde el
siglo XVI. En 1621, Robert burton en su obra
sin paralelos, y para todos, recomendada:
The anatomy of Melancholia, relacion� los
estilos de educaci�n del ni�o con la
tristeza. Muy poco se escribir�a m�s
adelante acerca de este asunto crucial por
algunos siglos. Posteriormente y no, hasta
el siglo antepasado, cuando Kraepelin
describi� una psicosis man�aco depresiva en
un ni�o de 6 a�os que los trastornos
afectivos, en la edad pedi�trica, recibir�an
atenci�n adicional.
Sin embargo, la existencia de la depresi�n
en ni�os fue puesta en duda hasta cerca de
los a�os 60s. (Subsecuentemente, yo present�,
por invitaci�n, en barcelona en el a�o 1982
mi trabajo: Depression in Children: The
Proteus of Psychiatry --- II World Congress
of biological Psychiatry).
Pero, antes de que existiera un
reconocimiento oficial de la existencia de
la depresi�n en los ni�os. En 1934, Melanie
Klein desarroll� los conceptos de la
posici�n esquizoparanoide y de la posici�n
depresiva como parte del desarrollo
psicocuriosoual del ni�o. Posteriormente, John
bowlby, apoy�ndose en trabajos etol�gicos,
postul� la teor�a del v�nculo (attachment)
afectivo. �ste opina que el periodo m�s
sensible oscila entre los 5 meses y los 3
a�os de edad y describi� las siguientes
fases cl�sicas:
� La fase de protesta al momento de la
separaci�n,
� La fase de desesperanza y
� La fase de desvinculaci�n.
Postulando que la experiencia de separaci�n,
en el infante, ocasiona respuestas de
ansiedad y c�lera; mientras que la
experiencia de p�rdida ocasiona tristeza y
depresi�n en el joven.
En 1965, Ren� Spitz en su libro The First
Year of Life, identifica dos enfermedades
que se producen por privaci�n afectiva: la
privaci�n emocional parcial o depresi�n
anacl�tica y la privaci�n emocional total u
hospitalismo --- entidades que pueden llevar
al ni�o al marasmo y muerte.
En el IV Congreso de la Uni�n de
Paidopsiquiatras Europeos, realizado en
Estocolmo en 1970, se concluy� que la
depresi�n en la infancia era una entidad
psiqui�trica frecuente --- Como resultado,
siete a�os despu�s, se public� el libro:
Depression in Childhood: Diagnosis,
Treatment and Conceptual Models, donde se
enfoca este problema en la poblaci�n de
ni�os norteamericanos.
Los estudios epidemiol�gicos de trastornos
depresivos en ni�os y adolescentes, han
mostrado resultados dispares. Posibles
explicaciones son: los diferentes tipos de
poblaci�n estudiados, la falta de acuerdo
para definir depresi�n (s�ntoma, s�ndrome o
trastorno) y la falta de concordancia para
establecer los criterios diagn�sticos.
En el cuadro 1 se resumen los resultados de
los estudios epidemiol�gicos sobre
trastornos depresivos en ni�os y
adolescentes.
En ni�os preescolares la prevalencia de DM (Depresi�n
Mayor) es del 1%, mientras que en ni�os
escolares alcanza una frecuencia cercana al
2%. En los adolescentes se encuentra un
aumento significativo de la ocurrencia de
depresi�n mayor. En este grupo se observ�
adem�s mayor aparici�n en el curioso femenino.
Otros investigadores han demostrado alta
co-morbilidad depresiva con otros trastornos
psiqui�tricos como son los problemas de
ansiedad, de conducta (TC), y el trastorno
de d�ficit de atenci�n con hiperactividad (TDaH)
en ni�os.
La etiolog�a de los trastornos afectivos en
los ni�os y adolescentes es menos clara que
en los adultos. aqu� se postula una
etiolog�a multi-causal --- las principales
teor�as biol�gicas y psicol�gicas se
presentan brevemente:
a.-Teor�as biol�gicas
1. alteraciones del eje
hipot�lamo-hipofisiarioadrenal: En ni�os y
adolescentes con DM, al igual que en
se ha detectado hipercortisolemia y no
supresi�n al test de dexametasona (TD); sin
embargo, en ni�os, los resultados a�n no son
concluyentes. Se acepta que en ni�os la
respuesta positiva al TD es de ayuda
diagn�stica y predice la evoluci�n del
cuadro cl�nico mientras que la respuesta
negativa no descarta la enfermedad.
2. Respuesta anormal de la hormona de
crecimiento (HC): en pacientes con DM se ha
demostrado aplanamiento en la secreci�n de
HC en respuesta a la hipoglucemia inducida
con insulina, y disminuci�n en respuesta a
la estimulaci�n con clonidina. En ni�os y
adolescentes deprimidos se ha encontrado
hiposecreci�n de HC en respuesta a
hipoglucemia, pero durante el sue�o observa
hipersecreci�n de la misma que persiste
luego de la recuperaci�n del episodio
depresivo.
3. Teor�a catecolamin�rgica (niveles de
norepinefrina disminuidos en pacientes con
DM). En ni�os y adolescentes tambi�n se ha
encontrado disminuci�n del derivado
metab�lico urinario de la noradrenalina,
MHPG, (3-metoxi-4hidroxi-fenilglicol).
Hallazgo que, hasta ahora, permanece
tentativo.
4. Estudios de sue�o: En adultos se ha
demostrado reducci�n del periodo de latencia
e incremento de la densidad del sue�o REM,
reducci�n del per�odo delta y disminuci�n en
la eficiencia del sue�o. En ni�os y
adolescentes los resultados a�n son
controversiales.
5. Estudios de familia y gen�ticos: la
preponderancia de enfermedad depresiva en
ni�os y adolescentes con antecedentes
familiares positivos es significativamente
alta. El impacto de la depresi�n en los
padres, es complejo, ya que los s�ntomas
interfieren en la interacci�n con el ni�o y
con el resto de la familia.
b. -Teor�as psicol�gicas
1. El Modelo psicoanal�tico: postula que la
depresi�n se debe a la p�rdida real o
imaginaria del objeto ambivalentemente amado
con la consiguiente internalizaci�n de
agresividad, rabia y culpa.
2. El Modelo de estr�s: postula que los
s�ntomas depresivos en los ni�os se producen
como una reacci�n a problemas familiares
como son la agresi�n parental, disciplina
punitiva y discordia entre los padres, entre
otros.
3. El Modelo conductual de reforzamiento:
postula que los sentimientos y
comportamientos depresivos son causados por
insuficientes o inadecuados reforzamientos
positivos. Las habilidades sociales
disminuidas en los ni�os con depresi�n,
limitar�an a�n m�s la llegada de refuerzos
positivos.
4. El Modelo de desesperanza aprendida: la
ocurrencia de eventos percibidos como
incontrolables causa en la persona
vulnerable sentimientos de desesperanza e
incapacidad para enfrentar las demandas de
la vida. (Las contribuciones de M. Seligman
en este respecto, han sido descritas por
nosotros en otras ponencias).
5. El Modelo de distorsi�n cognitiva: la
persona que responde al estr�s con ideas
negativas acerca de s� misma, del mundo y
del futuro (triada cognitiva) con mayor
probabilidad se deprimir�. aqu� se
recomiendan los trabajos de aaron beck, ya
vistos.
Cuadro cl�nico y diagn�stico
La identificaci�n de s�ntomas depresivos en
los ni�os es dif�cil, a�n para los padres.
Se recomienda que la evaluaci�n del ni�o se
base en el examen comprehensivo del ni�o y
de su entorno: Las entrevistas y aplicaci�n
de instrumentos diagn�sticos se realizan con
el ni�o, la familia y personas
significativas en la vida del mismo; adem�s
de evaluaci�n f�sica, neurol�gica y
evaluaciones de laboratorio y psicol�gicas.
aqu� es necesario recalcar que el
diagn�stico y el tratamiento de la depresi�n
en ni�os y adolescentes son asuntos muy
complejos para que sean puestas en manos
inexpertas.
En el cuadro 2 se presentan las
caracter�sticas del cuadro cl�nico de DM de
acuerdo a la edad.
1987 apariencia depresiva, quejas som�ticas,
agitaci�n psicomotora, trastornos f�bicos,
ansiedad de separaci�n y alucinaciones.
anhedonia, hipersomia, sentimientos de
desesperanza, cambios en el peso y abuso de
drogas.
ajuriaguerra
1977 Enuresis, onicofagia, manipulaci�n
genital, miedos nocturnos, crisis de llanto
y gritos. Rumiaci�n, ideas e impulsos
suicidas, sentimientos de inferioridad y
depresi�n siendo la cefalea dominante como
s�ntoma psicosom�tico.
1995 apariencia sombr�a o de enfermedad,
llorosos, irritable, enuresis, encopresis,
quejas, som�ticas, conductas negativitas o
autodestructivas Conductas disruptivas,
dificultades acad�micas y problemas con
pares, agresividad, intentos, suicidas,
ansiedad, tristeza, cambios en el sue�o,
anorexia y quejas som�ticas. Trastorno de
conducta y de ansiedad, disforia, apat�a,
anhedonia, concentraci�n retardo psicomotor,
irritabilidad, hipersomnia, s�ntomas
psic�ticos.
1996 apariencia de indiferencia, cambios en
el apetito y sue�o, llanto. Tristeza, llanto,
retardo motor, voz mon�tona, auto
descripciones con t�rminos negativos,
disminuci�n del rendimiento escolar, quejas
som�ticas. Semejante a alta
prevalencia de suicidio y consumo de drogas.
Diagn�stico diferencial
Para fines de diagn�stico diferencial de DM
se debe tener en cuenta los siguientes
puntos: saber qu� trastornos deben ser
descartados, qu� trastornos semejan un
episodio depresivo pero no lo son, y que
existe la posibilidad de comorbilidad y la
etapa de desarrollo. El cuadro 3 facilita la
diferenciaci�n seg�n el grupo especifico y
el cuadro 4 presenta las condiciones m�dicas
que semejan depresi�n o que se asocian a
mayor riesgo de padecerla.
Diagn�stico diferencial con otros trastornos
psiqui�tricos: con el trastorno de
adaptaci�n con humor depresivo (TaHD) se
hace en funci�n al n�mero de s�ntomas
depresivos m�s que a la magnitud y tipo del
factor estresante.
En adolescentes con depresi�n severa puede
haber una p�rdida importante de peso
corporal acompa�ada de anergia y agitaci�n
lo que debe ser diferenciado de un cuadro de
anorexia nerviosa (aN).
Para el diagn�stico de aN debe buscarse
distorsi�n de la imagen corporal o
preocupaci�n excesiva con el peso, maniobras
para evitar ingerir alimentos y ejercicios
compulsivos --- entre otras. (V�anse
nuestras ponencias al respecto).
Tratamiento
El plan de tratamiento debe estructurarse
bajo una perspectiva biopsicosocial:
psicoterapia (individuales, de grupo,
familiar, como sean aplicables), uso de
medicaci�n, evaluaci�n y planeamiento
educacional, entrenamiento en habilidades
sociales --- La necesidad de separaci�n v�a
internamiento debe de ser sopesada si el
suicidio es una posibilidad.
La modalidad de intervenci�n psicosocial y
psicoterap�utica puede ser:
1. Psicoterapia de familia: estructural,
psicodin�mica, conductual.
2. Psicoterapia individual: psicodin�mica,
conductual, cognitiva.
3. Tratamientos fuera de la casa:
hospitalizaci�n, hospitalizaci�n de d�a.
4. Psicoeducaci�n: sobre la enfermedad,
factores asociados, partes del tratamiento y
pron�stico.
La terapia con el uso de agentes
psicofarmacol�gicos cae muy por fuera de las
limitaciones de este trabajo.
Suicidio
Los cuadros depresivos y la conducta suicida
se encuentran estrechamente vinculados. La
conducta suicida se divide en tres
categor�as:
1. La ideaci�n suicida va desde ideas que la
vida no vale la pena ser vivida, hasta
planes bien definidos de autoeliminaci�n.
2. El intento suicida (parasuicidio) se
refiere a las conductas que se efect�an y
cuya finalidad es la autoeliminaci�n y que
no tuvieron �xito; y
3. El suicidio se refiere a la muerte
resultado directo o indirecto de un acto
cometido por la v�ctima con pleno
conocimiento del resultado del mismo. (V�anse
nuestros art�culos a este respecto).
Se ha identificado relaci�n significativa
entre conducta suicida y trastornos
afectivos y trastornos de conducta
disruptivos en pre-p�beres y adolescentes;
y, asimismo se describen relaci�n entre
trastornos por abuso de alcohol y otras
sustancias psicotr�picas en intentos
suicidas en adolescentes.
Ni�os y adolescentes con trastornos de
conducta e historia de agresi�n,
impulsividad y dificultades escolares
constituyen un grupo significativo de riesgo
para la conducta suicida.
La evaluaci�n y tratamiento del paciente
suicida requiere que �ste sea referido a
situaciones especializadas.
Conclusiones
1. El reconocimiento y estudio sistem�tico
de la depresi�n mayor en ni�os y
adolescentes datan del siglo XX.
2. La depresi�n mayor no es rara en ni�os
preescolares, la incidencia llega a 1.8% en
ni�os en edad escolar y aumenta
ostensiblemente a partir de la pubertad y a
lo largo de la adolescencia.
3. En poblaciones cl�nicas que se atienden
en los servicios de pediatr�a, la
preponderancia de trastornos depresivos es
alta, m�s si se trata de enfermedades
cr�nicas, que se acompa�en de desfiguraci�n,
dolor u otro s�ntoma prominente o de
hospitalizaciones frecuentes.
4. Los estudios etiopatog�nicos de DM
apuntan hacia una etiolog�a multicausal.
5. El cuadro cl�nico de la depresi�n mayor
var�a seg�n la edad cronol�gica y el estado
de desarrollo.
6. El plan de tratamiento se estructura bajo
una perspectiva biopsicosocial.
7. El uso de f�rmacos y de alg�n otro tipo
de terapia biol�gica debe ser
escrupulosamente considerado.
8. Los ni�os depresivos deben de ser
referidos a especialistas calificados.
bibliograf�a
Obras consultadas para la compleci�n de este
trabajo y las fuentes de las gr�ficas
adaptadas para la misma:
Se suministran a quienes las soliciten.
Dr. F�lix E. F. Larocca
[email protected]
|
Un
agradecimiento muy especial al Dr. F�lix
E. F. Larocca por su colaboraci�n con este portal y sobretodo
por el contenido tan bien realizado
esperamos sea de gran ayuda a la
juventud de Hispanoamerica .
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